Form Pendaftaran Blended Learning BLENDED LEARNING 1 DATA DIRI PELAMAR2 DATA ORANG TUA / WALI3 UPLOAD DOKUMEN4 Data PelamarNama[wajib diisi]*Tempat Lahir[wajib diisi]*Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Jenis Kelamin[wajib diisi]*Laki-lakiPerempuanSumber Dana Kuliah [wajib diisi]*Dana PribadiOrang tuaWaliPerusahaanApakah Anda penyandang disabilitas[wajib diisi]*YaTidakDisabilitas apa, sebutkan:Alamat[wajib diisi]* Alamat Lengkap JL, RT/RW Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphone[wajib diisi]*Email* Data PendidikanSD/Sederajat[wajib diisi]*Tahun Lulus SD/Sederajat[wajib diisi]*SMP/Sederajat[wajib diisi]*Tahun Lulus SMP/Sederajat[wajib diisi]*SMA/Sederajat[wajib diisi]*Tahun Lulus SMA/Sederajat[wajib diisi]*Diploma/SederajatTahun Lulus Sarjana/SederajatTahun Lulus Riwayat Pekerjaan, Penghargaan & PrestasiRiwayat Pekerjaan [wajib diisi]*BekerjaTidak bekerjaRiwayat Pekerjaan*Nama InstitusiAlamatJabatanLama Bekerja PenghasilanRp. 0 – Rp. 1.999.999Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999Lebih dari Rp. 10.000.000Penghargaan & PrestasiNama PenghargaanInstansi PemberiTahun Nilai TOEFL/IELTSNama Tempat KursusNilaiTahun DATA KELUARGAData AyahNama Lengkap[wajib diisi]*Keadaan Ayah*HidupMeninggalTempat Lahir[wajib diisi]*Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Alamat[wajib diisi]* Alamat Lengkap Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphonePekerjaan/JabatanNama Kantor/AlamatPenghasilan Ayah*Tidak BekerjaRp. 0 – Rp. 1.999.999Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999;Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999Lebih dari Rp. 10.000.000Data IbuNama Lengkap[wajib diisi]*Keadaan Ibu*HidupMeninggalTempat Lahir[wajib diisi]*Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Alamat* Alamat Lengkap Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphonePekerjaan/JabatanNama Kantor/AlamatPenghasilan Ibu*Tidak BekerjaRp. 0 – Rp. 1.999.999Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999;Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999Lebih dari Rp. 10.000.000Apakah Anda memiliki Wali?*YaTidakBiodata WaliNama Lengkap[wajib diisi]*Tempat Lahir[wajib diisi]*Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Alamat[wajib diisi]* Alamat Lengkap Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphonePekerjaan/JabatanNama Kantor/AlamatPenghasilan Wali*Tidak BekerjaRp. 0 – Rp. 1.999.999Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999;Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999Lebih dari Rp. 10.000.000 Upload DokumenScan Ijazah/SKL SMA/Sederajat [wajib diisi]*Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg.Scan KTP/Kartu Pelajar[wajib diisi]*Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg.Pasfoto berwarna*Ekstensi: jpg, png & pdfScan bukti transfer biaya pendaftaran[wajib diisi]* Drop files here or Darimana Anda mengetahui informasi PMB kampus ini?[wajib diisi]* Select All Influencer/Artis/Buzzer Instagram Jentera Whatsapp (group/chat) Website Jentera Facebook Jentera Line Jentera Quipper Twitter Jentera Website Pihak Ketiga (Sebutkan) Media Sosial Pihak Ketiga (Sebutkan) Lainnya (Sebutkan) Website Pihak Ketiga (Sebutkan)*Media Sosial Pihak Ketiga (Sebutkan)*Lainnya (Sebutkan)*Disclaimer* Dengan mengirimkan formulir pendaftaran ini, Anda menyetujui informasi-informasi yang dituliskan akan digunakan oleh STH Indonesia Jentera untuk kepentingan Penerimaan Mahasiswa Baru tahun akademik 2020/2021. {all_fields}NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
