Form Pendaftaran Blended Learning BLENDED LEARNING 1DATA DIRI PELAMAR2DATA ORANG TUA / WALI3UPLOAD DOKUMEN4 Data PelamarNama[wajib diisi]* Tempat Lahir[wajib diisi]* Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Jenis Kelamin[wajib diisi]* Laki-laki Perempuan Sumber Dana Kuliah [wajib diisi]* Dana Pribadi Orang tua Wali Perusahaan Apakah Anda penyandang disabilitas[wajib diisi]* Ya Tidak Disabilitas apa, sebutkan: Alamat[wajib diisi]* Alamat Lengkap JL, RT/RW Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphone[wajib diisi]* Email* Data PendidikanSD/Sederajat[wajib diisi]* Tahun Lulus SD/Sederajat[wajib diisi]* SMP/Sederajat[wajib diisi]* Tahun Lulus SMP/Sederajat[wajib diisi]* SMA/Sederajat[wajib diisi]* Tahun Lulus SMA/Sederajat[wajib diisi]* Diploma/SederajatTahun Lulus Sarjana/SederajatTahun Lulus Riwayat Pekerjaan, Penghargaan & PrestasiRiwayat Pekerjaan [wajib diisi]* Bekerja Tidak bekerja Riwayat Pekerjaan*Nama InstitusiAlamatJabatanLama Bekerja Penghasilan Rp. 0 – Rp. 1.999.999 Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999 Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999 Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999 Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999 Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999 Lebih dari Rp. 10.000.000 Penghargaan & PrestasiNama PenghargaanInstansi PemberiTahun Nilai TOEFL/IELTSNama Tempat KursusNilaiTahun DATA KELUARGAData AyahNama Lengkap[wajib diisi]* Keadaan Ayah* Hidup Meninggal Tempat Lahir[wajib diisi]* Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Alamat[wajib diisi]* Alamat Lengkap Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphone Pekerjaan/Jabatan Nama Kantor/Alamat Penghasilan Ayah* Tidak Bekerja Rp. 0 – Rp. 1.999.999 Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999; Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999 Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999 Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999 Lebih dari Rp. 10.000.000 Data IbuNama Lengkap[wajib diisi]* Keadaan Ibu* Hidup Meninggal Tempat Lahir[wajib diisi]* Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Alamat* Alamat Lengkap Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphone Pekerjaan/Jabatan Nama Kantor/Alamat Penghasilan Ibu* Tidak Bekerja Rp. 0 – Rp. 1.999.999 Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999; Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999 Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999 Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999 Lebih dari Rp. 10.000.000 Apakah Anda memiliki Wali?* Ya Tidak Biodata WaliNama Lengkap[wajib diisi]* Tempat Lahir[wajib diisi]* Tanggal Lahir[wajib diisi]*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Alamat[wajib diisi]* Alamat Lengkap Kota/Kabupaten Provinsi Kode Pos Telepon RumahHandphone Pekerjaan/Jabatan Nama Kantor/Alamat Penghasilan Wali* Tidak Bekerja Rp. 0 – Rp. 1.999.999 Rp. 2.000.000 – Rp. 3.999.999; Rp. 4.000.000 – Rp. 5.999.999 Rp. 6.000.000 – Rp. 7.999.999 Rp. 8.000.000 – Rp. 9.999.999 Lebih dari Rp. 10.000.000 Upload DokumenScan Ijazah/SKL SMA/Sederajat [wajib diisi]*Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg, Max. file size: 8 MB.Scan KTP/Kartu Pelajar[wajib diisi]*Accepted file types: jpg, png, pdf, jpeg, Max. file size: 8 MB.Pasfoto berwarna*Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.Ekstensi: jpg, png & pdfScan bukti transfer biaya pendaftaran[wajib diisi]* Drop files here or Select files Max. file size: 10 MB. Darimana Anda mengetahui informasi PMB kampus ini?[wajib diisi]* Select All Influencer/Artis/Buzzer Instagram Jentera Whatsapp (group/chat) Website Jentera Facebook Jentera Line Jentera Quipper Twitter Jentera Website Pihak Ketiga (Sebutkan) Media Sosial Pihak Ketiga (Sebutkan) Lainnya (Sebutkan) Website Pihak Ketiga (Sebutkan)*Media Sosial Pihak Ketiga (Sebutkan)*Lainnya (Sebutkan)*Disclaimer* Dengan mengirimkan formulir pendaftaran ini, Anda menyetujui informasi-informasi yang dituliskan akan digunakan oleh STH Indonesia Jentera untuk kepentingan Penerimaan Mahasiswa Baru tahun akademik 2020/2021. {all_fields}PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
